همانطور که در قسمتهای قبلی گفته شد ، شما قبل از مراجعه به این مرجع باید استشهادیه ی محلی که به امضای همسایه ها رسیده باشد ، تهیه نموده و تقدیم این مرجع کنید . برای این امر ما نمونه ای از استشهایه ی (مزاحمت همسایه) را در قسمت زیر آورده ایم . شما می توانید با کمک این متن استشهادیه ی خود را تنظیم نموده و اقدام به شکایت نمایید .

                                                                                                                       بسمه تعالی

اینجانب… فرزند… به شماره شناسنامه… ساکن محله‌ی… به آدرس… از همسایه‌ی خود آقای/خانم… جهت رفت و آمدهای نیمه شب و مزاحمت‌های مداوم برای خود و خانواده‌ی خود شکایت دارم. این رفت و آمدها باعث سلب آسایش و آرامش خانواده‌ی بنده شده است و خواهشمندم با توجه به قوانین کشور با این موضوع برخورد نمایید.
با تشکر
اینجانب فرزند …. با کد ملی….. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. با کد ملی….. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. با کد ملی…..  صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. با کد ملی….. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. با کد ملی….. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. با کد ملی…..  صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل:
صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می‌باشد. مهر و امضا